发病机制
发病机制:化脓性盆腔血栓静脉炎一般首先发生于限局性盆腔
蜂窝织炎,偶在静脉血管内出现血栓,开始于子宫壁,逐渐扩展至子宫及卵巢静脉,随后髂内静脉及盆腔多个部位出现感染性血栓。后者沿血管内膜延伸,或经静脉周围的淋巴管蔓延。髂内静脉感染性血栓沿髂血管扩展至髂总静脉,进而至下腔静脉。也可逆向扩展,导致股静脉栓塞。只要血凝块固着于静脉壁,一般不会危及患者生命。但一旦有部分血块断裂,注入血运,可因肺栓塞而死亡。由于感染血栓含有细菌,细菌内毒素可使血小板聚集和
血栓形成,其机制可能是:胞质钙离子浓度增加,活化肌球蛋白轻链激酶,使血小板变形、蛋白激酶C活化和糖蛋白Ⅲ磷酸化导致血小板膜上的纤维蛋白原受体构象的改变而致
血栓形成。在细菌作用下,发生液化裂为碎片,脱落后进入全身血液循环而引起
败血症,感染的凝血块片段最后停留在肺、肾、脑、肝,甚至心瓣膜及皮肤等处引起局部感染病灶。
治疗
治疗:
1.试验性治疗 静脉滴注
肝素36h后,体温下降,病情好转。
2.抗感染及抗凝治疗
(1)抗感染:应用高效、广谱抗生素治疗48~72h后高热不退,体征改善不明显,应考虑抗凝治疗。
(2)抗凝治疗:要获得良好疗效,必须尽早进行,剂量要足够。通过防止继续凝血,最后达到疏通凝块的目的。
①
肝素治疗:首次应用5000U(1mg相当于125U)稀释于9%
葡萄糖液100ml内静脉滴注,在30~60min内滴完,继之以1000U/h稀释后,连续静脉缓滴。一般在4h后,激活的部分凝血活酶时间(APTT)可达到正常水平(35~45s)的1.5~2.0倍,这时可达到防止血栓继续扩大、凝块传播及栓子形成。近年来趋向小剂量
肝素疗法,一般用量为6000~10000U/d。5天疗法与10天疗法的疗效基本相同,因而多数推荐5天疗法。在静脉滴注36h后,病情即可获得好转,体温下降。
应用
肝素的副作用主要是出现出血倾向,多为剂量偏大所致,近年应用小剂量
肝素疗法已显著减少,尤其应用持续静脉滴注使出血副作用更少。只要每4小时检查凝血时间(试管法正常值5~8min)及
凝血酶原时间(正常值11~15s),并以此调整下一次剂量,使两者的时间延长至正常值的1.5倍,如凝血时间一般控制在30min之内,可防止这类副作用发生。若凝血时间明显延长(超过30min)且伴有大出血时,应减量或延长给药时间。遇有明显出血应立即静注等于最后一次
肝素量的
硫酸鱼精蛋白以对抗之。
为防止复发,须在停用
肝素后继续服用华法林,根据病人的
凝血酶原时间来调整剂量,首日20mg,次日起10mg/d。最适宜剂量调整到
凝血酶原时间为正常的20%~30%。根据原发病的严重程度服用1~3个月。
②低分子肝素:商品名法安明,较普通
肝素半衰期长,长期使用不需监测部分凝血活酶时间、
凝血酶原时间等凝血参数,因而使用安全。适用于住院治疗结束后出院维持治疗。用量为200U/kg,皮下注射,1次/d,或100U/kg,皮下注射,2次/d。
3.手术治疗 手术只适宜抗凝治疗禁忌、脓毒性血栓继续扩展或药物治疗无效的病人。手术范围包括双侧卵巢静脉结扎及下腔静脉结扎。由于术后很快建立侧支循环,术后一般不会出现不良后果。足背水肿可在6周内消失。对卵巢功能一般无影响。